《圆梦心理咨询中心》预约登记表                      您好！欢迎您来到《圆梦心理中心》感谢您对我们的信任，为使咨询更有效

率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。

1.姓名：___________ 年龄：_________性别________.婚姻状况__________

联系电话：____________职业：________________

电子信箱：____________________________

您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日__________时

提示：至少要提前3天预约

2.您目前的居住地址（或联系方式）是：

__________________________________________________________________________________________________________________________

3.您目前来我们工作室的咨询属于：_____ A 初次预约咨询 B 再次预约咨询

4您的身份是：______ A 社会人员 B 在校学生

5学历_____ A 博士 B 硕士 C 本科 D 大专 E 中专 F 高中 G 初中 H 小学

6您的兴趣特长；____________________________________________________________________________________________________________________________

7您的价值观；您认为人为何活着，人应该怎么活着才是有意义的

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8自我性格描述；你认为自己的性格特点有哪些，比如乐观、固执、灵活、喜欢表达、独处等。（性格特点无好坏，请如实填写）_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9您来咨询的问题主要是；___________

H 睡眠 I 个人发展 J 强迫 K 焦虑 L 抑郁 M 其他___________________­­­­__________

10您的家庭情况；（1）父母婚姻状况_____A良好B一般C离婚D再婚

（2）家庭和谐程度_____A非常痛苦B很痛苦C痛苦D有些痛苦E居于中间F有些幸福G幸福H很幸福L非常幸福

（3）父亲姓名_________年龄____学历______|职业________爱好______个性特点_________________联系方式______________________

对其喜爱程度_____A喜爱B较喜爱C无所谓D不太喜爱E不喜爱

（4）母亲姓名_________年龄____学历______|职业________爱好______个性特点_________________联系方式______________________

对其喜爱程度_____A喜爱B较喜爱C无所谓D不太喜爱E不喜爱

（5）家庭其他成员（1）姓名_________年龄____学历______|职业________爱好______个性特点_________________联系方式______________________________________________________________

对其喜爱程度_____A喜爱B较喜爱C无所谓D不太喜爱E不喜爱

（2）姓名_________年龄____学历______|职业________爱好______个性特点_________________联系方式__________________________________

对其喜爱程度_____A喜爱B较喜爱C无所谓D不太喜爱E不喜爱

（6）（您认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你）（最少10个字）______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11健康史 ；曾经和现在有无重大疾病，填写疾病名称及时间：____________________________________________________________________________________________________________________________

12您的问题描述；（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等）（最少10个字）

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13您的咨询目的（你期待从咨询中得到什么样的帮助）（最少10字）                                          

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